「의정부시 청년센터」서포터즈 기자단 지원 신청서

사진		이 름		생년월일 (성 별)	(남/여)
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SNS 활동	블로그	계정(이메일) 또는 URL기재				방문자 수
	페이스북	계정(이메일) 또는 URL기재				친구 수
	인스타그램	계정(이메일) 또는 URL기재				팔로워 수
자기소개		□ Instagram, 블로그, TISTORY 등 SNS 활용 정도(기간, 활동 내용)
		□ 타 기관에서 운영하는 기자단, 서포터즈 등 활동 내역
		□ 언론 관련 경력 이력 등
지원동기 및 활동 계획

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다

지원날짜 :

지 원 자 :                       (인)

의정부시장 귀하

개인정보 수집  이용 제공동의서

의정부시에서는 신청인의 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

신청인이 제공한 모든 정보는 아래의 목적 외 용도로는 사용되지 않습니다.

○ 개인정보 수집·이용에 관한 세부사항

수집항목	‘의정부시 청년센터 서포터즈 기자단’ 지원 신청서상 기재된 신청자 인적 사항 등
이용목적	의정부시 청년센터 서포터즈 기자단 운영상의 목적
보유 및 이용기간	위 개인정보는 수집 □ 이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유 □ 이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원 처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유 □ 이용됩니다.
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며 단, 동의하지 않으실 경우 ‘의정부시 청년센터’ 서포터즈 기자단 요건 확인이 불가하여 선정되지 않음을 알려드립니다.
* 상기 내용을 확인하고 개인정보 수집‧이용에 동의하십니까? (해당란에 ∨ 표시) 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 ｢개인정보 수집‧이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 「의정부시 청년센터」 서포터즈 기자단 지원 신청을 위해 개인정보 수집‧이용 동의서를 제출합니다.

2022년     월      일

신청자 :             (서명 또는 인)

의정부시장 귀하

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